要介護認定等の資料に係る申請書について

介護保険主治医意見書、認定調査票に記載されている情報を、ケアプランの作成に利用する場合に限り、複写をすることができます。

提出時には、申請者の身分証が必要です。

※郵送にて申請する場合は、提出書類と申請者の身分証及び返信封筒を同封してください。

王寺町役場福祉介護課

提供した個人情報は、ケアプランの作成以外への利用はできません。
介護保険施設からの申請及び依頼は、資料対象者が該当施設に入所中であることとし、居宅介護支援事業所からの申請及び依頼は、対象者の居宅サービス計画作成依頼届出書の受理をしていることが必要です。
依頼されても、即日交付ができない場合があります。

この記事に関するお問い合わせ先

福祉介護課

〒636-8511
奈良県北葛城郡王寺町王寺2-1-23　王寺町役場1階
電話番号：0745-73-2001（代表）　ファックス：0745-73-6311