様式第2号(第9条関係)

券№

受給券

　　受給者番号
　　受給者氏名　　　　　　　　　　　　　　妊産婦
　　世帯主氏名　　　　　　　　　　　　　　乳幼児
　　発行年月日　　　　　　　　　　　年　　月　　日
王寺町長　　　　　　　　　　印
　	

受給明細書

　1　(牛乳)　　　　　受給本数　　　　　本　　　　　金額　　　　　円也
受給日	1	2	3	4	5	6	7	8	9	10	　	
	11	12	13	14	15	16	17	18	19	20	　	
	21	22	23	24	25	26	27	28	29	30	31	
　支給開始日　　　　　年　　月　　日	
　2　乳製品等
　　　品目　　　　　　缶(　　ｇ入)金額　　　　　円也
　　上記のとおり受給しました｡
　　　　　　年　　月　　日

受給者住所　　　　　　　　　　　
〃　氏名　　　　　　　　　　　
委託業者住所　　　　　　　　　　　
〃　氏名　　　　　　　　　　　

　注　本券を委託業者に提出して支給を受けて下さい。
　　　本券を他人に貸与、譲渡等をしてはなりません。