様式第5号(第9条関係)

文化財保存事業補助金交付請求書

　　金　　　　　　円

補助金交付決定額　　金　　　　　円
補助金概算払支払額　　金　　　　　円
差引精算額　　金　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日づけ王寺町指令教第　　号で補助の指令のあった文化財保存事業費補助金

　上記のとおり請求します。

　　　　　　　　年　　月　　日

　　王寺町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　　
代表者