様式第4号(第6条関係)

文化財保存事業費補助金概算払請求書

　　金　　　　　　円

　ただし、　　年　　月　　日づけ王寺町指令教第　　号で補助の指令のあった文化財保存事業費補助金の概算払

　上記のとおり補助金の概算払を受けたいので請求します。

　　　　　　年　　月　　日

　　王寺町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　　　
事業主体名　　　　　　　　　　　
代表者