様式第13号（第13条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日　
　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王寺町長　　　　　　印　

戒　告　書

　　　　　年　　月　　日付け　　第　　号によりあなたが所有又は管理をしている下記の特定空家等について、　　　　年　　月　　日までに下記措置を行うよう命じました。この命令を　　　　年　　月　　日までに履行しないときは、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号）第１４条第９項の規定に基づき下記の特定空家等について下記措置を執行いたしますので、行政代執行法（昭和２３年法律第４３号）第３条第１項の規定に基づきその旨戒告します。
　なお、代執行に要する全ての費用は、行政代執行法第５条の規定に基づきあなたから徴収します。また、代執行によりその物件及びその他の資材について損害が生じても、その責任は負わないことを申し添えます。

記

１　特定空家等
（１）　所在地　　王寺町
（２）　用途　　　
（３）　構造　　　
（４）　規模　　　建築面積　　　約　　㎡
延床面積　　　約　　㎡
（５）　所有者等の住所及び氏名

　２　措置の内容

教示
この処分について不服があるときは、行政不服審査法（平成２６年法律第６８号）第２条及び第１８条の規定により、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に、王寺町長に対して審査請求をすることができます。なお、処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、審査請求をすることができなくなります。
また、この処分の取り消しを求める訴訟を提起する場合は、行政事件訴訟法（昭和３７年法律第１３９号）第８条及び第１４条の規定により、この処分（この処分について前記の審査請求をしたときは、当該審査請求に対する裁決。以下同じ。）があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、王寺町を被告として、（訴訟において王寺町を代表する者は、王寺町長となります。）処分の取消しの訴えを提起することができます。（ただし、この処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内であっても、この処分の日の翌日から起算して１年を経過すると、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。）。なお、この処分の取消しの訴えは、審査請求を行った後においては、その審査請求に対する処分があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に提起することができます。