様式第4号(第9条関係)

王寺町防災コミュニティセンター使用料減免申請書

年　　　　月　　　　日

王寺町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、その所在地、名称及び代表者)	

　王寺町防災コミュニティセンター条例施行規則第9条の規定に基づき、次のとおり使用料の減免を申請します。
使用目的	　	
使用内容	　	
使用日時	年　　　月　　　日　(　　曜日)　　　　時　　分から
年　　　月　　　日　(　　曜日)　　　　時　　分まで	
　主催者及び後援者	　・主催者
　・後援者	
減免理由	　	
決定内容	　・免除　　　　　　　　　・減額(減額後の使用料　　　　　　　　円)
　・減免不適用	
※太線の枠内のみ記入してください。	　　通知第　　　　　　号
　　　　　　年　　　月　　　日