様式第3号(第7条関係)

王寺町防災コミュニティセンター使用取消届

年　　　　月　　　　日

王寺町教育委員会　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　　　　　
　	(団体にあっては、その所在地、名称及び代表者)	

　次のとおり、王寺町防災コミュニティセンターの使用申請を取り消したいので届け出します。
使用許可年月日	年　　　月　　　日	
使用許可番号	第　　　　　　　号	
※　使用許可書を添付してください。