様式第2号(第4条関係)

王寺町防災コミュニティセンター使用許可書

　　　　　　　　　　　　　様

王寺町教育委員会　　　印

　　　　　　　　年　　　　月　　　　日に申請のあった王寺町防災コミュニティセンターの使用申請については、次のとおり許可します。

使用日時	年　　　月　　　日　(　　曜日)　　　　時　　分から
年　　　月　　　日　(　　曜日)　　　　時　　分まで	
時間区分	午前　　・　　午後　　・　　夜間　　・　　終日	
使用区分	・通常使用　　　　　　　　　　　・準備のための使用
　　　　　　　　　　　　　　　　・片付けの為の使用	
使用目的
(行事名)	　	予定人員及び使用人数	
使用内容	　	共催又は後援者名	
使用室名	　	
使用設備の有無	　・　有(冷暖房設備・ボストンピアノ・その他　　　　　　　　　　　)
　・　無	
入場料等の徴収	　・　有(入場料　　　　　　　円)
　・　無	
営利使用の有無	　・　営利目的でない使用
　・　営利目的の使用(物品販売・販売促進目的の展示会等)	
施設使用料	　　各室使用料　　　　　円　　　附帯設備等使用料　　　　　　円
　　　　　　　　　　　　　　　　合計　　　　　　　　　　　　円	
許可条件	　	
許可番号	　　第　　　　　　　号　　　　　　　　　　年　　　月　　　日	
注1　使用の際は、この許可書を携行してください。
　2　準備及び後片付けは許可時間内で行ってください。
　3　上記許可条件に違反したときは、使用許可を取り消すことがあります。
　4　使用料は、規則第10条各号に該当する場合を除き、原則として還付しません。