様式第16号（第13条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日　
　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王寺町長　　　　　　印　

代執行費用納付命令書

あなたが所有又は管理をしている空家等について、空家等対策の推進に関する特別措置法第１４条第９項の規定に基づく代執行を　　　　年　　月　　日に行ったので、行政代執行法第５条の規定により、下記のとおり当該代執行に要した費用を納付するよう命令します。
納付に係る費用は、同封の納入通知書により、王寺町指定金融機関又は収納代理金融機関の窓口でお支払いください。
記
空家等の所在地等	所在地：
建築物等の概要：	
代執行の内容 	

代執行を行った経緯
及び理由	

納付金額	金　　　　　　　　　　円	
納付内訳 		
支払期限	年　　月　　日	
備考