様式第10号（第10条関係）
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日

空家等適正管理に係る意見書

　王寺町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　提出者　住所
氏名　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※　法人の場合は、主たる事務所の所在地、
名称、代表者の氏名及び代表者印

所有又は管理をしている空家等について、空家等対策の推進に関する特別措置法第１４条第４項の規定により、下記のとおり意見を述べます。
記
空家等の
所在地等	所在地：
建築物等の概要：	
命令の原因となる事実についての意見		
証拠書類等の提出	有（書類の名称：　　　　　　　　　　　　　　）　・　　無	

備考
１　所定の欄に記載することができないときは、別紙に記載の上添付すること。
２　証拠書類等を提出するときは、添付すること。