様式第１号（第２条関係）
第　　　　　号
年　　月　　日　
　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　王寺町長　　　　　　印　

空家等立入調査通知書

あなたが所有又は管理をしている下記物件（建築物又はそれに附属する工作物及びその敷地を含む。）について、空家等対策の推進に関する特別措置法（平成２６年法律第１２７号。以下「法」という。）第９条第２項の規定に基づき、下記のとおり立入調査を実施しますので、同条第３項の規定により通知します。

記

１　対象となる空家等
所在地　　王寺町
用途　　　
所有者等の住所及び氏名

２　立入調査を実施しようとする理由

３　立入調査の実施予定日　　　　　　　　年　　月　　日

４　立入調査を行う者　　　

５　立入調査の責任者　　　

６　所有者等の立会等
この立入調査を実施するに当たり、所有者等の方の立会いをお願いしたいので、下記までご連絡ください。なお、所有者等の方の立会いがない場合でも立入調査は実施します。
また、この立入調査を拒み、妨げ、又は忌避したときは、法第１６条第２項の規定に基づき２０万円以下の過料に処すると定められています。
お問合せ先：