様式第3号(第8条関係)
年　　月　　日　
王寺町防犯カメラの運用状況に関する届
　王寺町長　
所属長　　　　　　　　　　印　
　王寺町防犯カメラの設置及び運用に関する条例施行規則の規定により、下記のとおり届け出ます。
記

防犯カメラの設置施設	　	
該当項目	□　法令に基づく手続により照会等を受けた場合　(条例第8条第1項第1号)
□　国又は地方公共団体が設置した捜査機関から犯罪捜査の目的により文書による要請を受けた場合
　　　　　　　　　　(条例第8条第1項第2号)
□　管理責任者が、犯罪と思われる画像データを発見し、町長に報告し、町長が捜査機関に通報する必要があると判断した場合　　　　 (条例第8条第1項第3号)
□　人の生命、身体又は財産の保護のため、緊急で、かつ、やむを得ない場合　　 (条例第8条第1項第4号)
□　画像から識別される特定の個人の同意がある場合　　　 (条例第8条第1項第5号)	
申出(発見)年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
提供年月日	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
提供先	氏名(代表者又は責任者)
住所(所在地)	
外部提供の対象となった者の氏名及び住所	氏名
住所	
外部提供した画像データの内容	　	
外部提供した目的又は理由