様式第1号(第4条関係)
年　　月　　日　
王寺町防犯カメラの設置に関する届
　王寺町長　
所属長　　　　　　　　　　印　
　王寺町防犯カメラの設置及び運用に関する条例施行規則の規定により、　下記のとおり届け出ます。
記

設置する公共の場所等	　	
防犯カメラの設置予定	　　　　　　　　年　　　　月　　　　日	
防犯カメラの機器構成	カメラ　　　　　　　　　　　　　台
画像表示装置　　　　　　　　　　台
画像録画装置　　　　　　　　　　台	
画像データの保存方法と保存期間	　	
防犯カメラ等の設置状況及び撮影対象区域	カメラの使用形態　□固定式　　　□可動式
カメラ及び周辺装置の配置図並びに撮影区域(※1)	
防犯カメラの設置表示
(防犯カメラ作動中等の表示)	　□　有　　　　　□　無
(無しの場合の理由)
表示の設置場所及び表示の内容(※2)	
防犯カメラの管理責任者		
画像データの管理方法と廃棄方法(※3)	　	
※1　機器の位置及び撮影する範囲が分かる図面を添付すること。
※2　表示の設置場所と表示の内容が分かる図面等を添付すること。
※3　画像データの保存場所に関係者以外が立ち入らず、データを持ち出す心配がないことが確認できること、また画像データの廃棄方法を記入すること。