様式第5号(第7条関係)

　　年　　月　　日　　

　　王寺町長　　　　殿

団体の名称　　　　　　　　　　　　　
代表者住所　　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　印　　

年度補助金交付請求書

　　　年　　月　　日付け王　　第　　　　号により、交付決定の通知を受けた補助金を、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　金　　　　　　　　　　円

2　交付決定時の条件

口座振込依頼書	
金融機関名	　	
支店名	支店　	
口座種別	1　普通　2　当座	
口座番号	　	
口座名義人