様式第5号(第21条関係)

契約期限の延期願

　1　契約の内容　　工事名、工事番号、工事場所、品名、
　　　　　　　　　　　　　 規格、数量等
　2　履行期限

　3　契約金額

　4　履行期限の延長理由

　5　希望期限

　　上記のとおり契約期限の延期を承認願いたく申請します。

　　　　　年　　月　　日

　　王寺町長　　殿

契約者　住所　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　印