様式第1号(第2条関係)

公文書開示請求書

年　　月　　日　　
　　　　　　　　殿
請求者　郵便番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、主たる事務所の所在地)　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(法人その他の団体にあっては、名称及び代表者名)　　　　
連絡先　電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　王寺町情報公開条例第6条の規定により、次のとおり公文書の開示を請求します。
請求する公文書の件名又は内容(できるだけ具体的に記入のこと。)	　	
請求の目的	　	
請求者の区分

1から6までのうち、該当する番号(二つ以上に該当する場合は、最も若い番号)を一つだけ○で囲み該当する事項を記入してください。	1　町内に住所を有する者
2　町内に事務所又は事業所を有する個人及び法人その他の団体
　　事務所等の　名称
　　　　　　　　所在地
3　町内に存する事務所又は事業所に勤務する者
　　事務所等の　名称
　　　　　　　　所在地
4　町内に存する学校に在学する者
　　学校の　名称
　　　　　　所在地
5　町税の納税義務者
　　〔納税義務を負う税目　　　　　　　　　　　　　　　　〕
6　実施機関が行う事務事業に利害関係を有するもの
　　利害関係の内容	
開示の方法
(該当する箇所に○印)	1　閲覧　　　2　写しの交付(郵送等の希望　有・無)	
注　　「請求の目的」欄は、請求された公文書の特定等の参考にするためのものですが、記入については、請求された方の任意です。

【職員記載欄】　　この欄には、記入しないでください。
公文書の件名	　	
担当部課等	　	
備考