様式（第５条関係）
年　　月　　日　
　王寺町長　殿
団体の名称　　 　　　　　　　　　　
申請者住所　　　　　　　　　　　　
申請者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　

交付申請書

　王寺町全国文化・スポーツ大会等出場激励金交付要綱第５条の規定により、次のとおり申請します。
記

大会名		
開催年月日		
開催場所		
交付対象者
(個人名・団体名)		交付対象者数	人	
交付方法	表敬訪問　・　口座振込	
※金融機関名		
※支店名		
※預金種別	普通　・　当座	
※口座番号		
※(フリガナ)
口座名義人		
添付書類	・交付対象者の住所、氏名及び生年月日が確認できる
公的な書類の写し
・出場する大会等の詳細が分かるものの写し
・大会等に出場することを証明するものの写し
・予選大会の詳細及び結果の分かるものの写し
・その他町長が必要と認める書類	
備考　
１　団体の場合にあっては代表者、未成年の場合にあっては保護者が申請してください。
２　※印の項目については、口座振込を希望された場合のみ記入してください。