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様式第21号(第21条関係)

公共下水道使用開始等届

年　　月　　日　
　　王寺町長　　　　殿
住所　　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
(設置者)　　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　―　　　)　

　公共下水道の使用「開始・休止・廃止・再開」するので、次のとおり届け出ます。

設置場所 |
事業所名 | | 使用者又は代表者名 |

使用水又は汚水の区分

□水道水(使用者番号第　　　　号・給水栓番号第　　　　号・水道水指示数　　　　m^3)
□水道水井戸水併用(使用者番号第　　　号・給水栓番号第　　号
　・水道水指示数　　　　m^3)
□井戸水(手動・ポンプ)　□その他

用途区分

□家事用　□官公署・学校　　□事業所(業種：　　　)
□病院　□公衆(共同)浴場　□一時使用
□その他(業種：　　　　　)

開始・休止・廃止・再開年月日 | 年　　月　　日 | 除害施設 | 有・無
水洗便所 | 有・無 | し尿浄化槽 | 有・無
ポンプ | 種類 | 口径 | 揚水能力 | 平均稼働時間 | 台数 | 摘要
| | | m^3／時間 | 時間／日 | |
動力設備 | 種別 | 馬力 | 台数 | 摘要
一般区分・特定 | □区分する　□区分しない | 下水道課連絡 | 年　　月　　日
台帳整理 | 年　　　月　　　日 | 担当者 |