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様式第7号(第12条関係)

排水設備等工事完了届
年　　月　　日
　　王寺町長　　殿
住所　　　　　　　　　　　
届出者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(指定工事店)　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　―　　　)
　　排水設備等の工事が完了したので、次のとおり届け出ます。

工事区分

排水設備等

□新設　□増設　□改築

融資あっせん

□活用
□不活用

| 水洗便所 | □新設　□増設　□浄化槽の切替 □くみ取り便所の改造　□その他の改築
設置場所 |
申請者名 | | 使用者名 |
確認年月日 | 年　　　月　　　日 | 確認番号 | 第　　　　　　　　　号
施工業者名 (指定工事店) | | 担当責任技術者名 |
補修指示年月日 | 年　　　月　　　日 | 工事(補修)完工日 | 年　　　月　　　日
検査 | 年　　　月　　　日 | 検査結果 | □合格　□不合格
検査済証 | 第　　　　　　　　　　号 | 検査員 |
補修箇所及び内容(指示年月日)

(注)　1　補修の指示を受けたときは、直ちに補修し、改めて工事完了届けを提出すること。
　　　2　太枠の中は記入しないこと。