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様式第25号(第22条関係)

公共下水道一時使用許可申請書

年　　月　　日

　王寺町長　　　　殿

住所　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　
(設置者)　　　　　　　　　　 　　
氏名　　　　　　　　　
(電話　　－　　－　　　)

　公共下水道の一時使用について許可を受けたいので、次のとおり申請します。

設置場所 |
設置目的 |
使用期間 | 年　　　月　　　日から　　　　年　　　月　　　日まで
排除する下水の種類 |
事業所名 | | 代表者名 |
施工業者名(指定工事店) | | 担当責任技術者名 |
ポンプ | 種類 | 口径 | 揚水能力 | 平均稼働時間 | 台数 | 予定排水量 | 摘要
| | | m^3／時 | 時間／日 | | m^3／日 |
動力設備 | 種別 | 馬力 | 台数 | 摘要
現場責任者氏名 |

添付図書　1　方位、道路及び目標となる地物を明示した附近見取図
　　　　　2　排水系統、沈殿槽構造及び位置その他排水方法を明示した図面