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様式第4号(第8条関係)

排水設備等計画(変更)確認申請書
年　　月　　日
　　王寺町長　　殿
住所　　　　　　　　　　　
申請者　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　
(設置者)　　　　　　　　　　　　　　　
(電話　　　―　　　―　　　)

　　排水設備等の計画(計画の変更)の確認を受けたいので、次のとおり申請します。

計画の区分

排水設備

□新設　□増設　□改築

融資あっせん

□活用
□不活用

| 水洗便所 | □新設　□増設　□浄化槽の切替 □くみ取り便所の改造　□その他の改築
設置場所 |
排除方式 |
使用者名 | (電話　　―　　―　　　)
施工業者名 (指定工事店) | | 担当責任技術者名 |
土地所有者名 | | 家屋所有者名 |
排水設備等所有者名 | | 除害施設の有無 | □有　　□無

使用水源

□水道水　□井戸水
□水道水井戸併用
□その他(　　　　　)

予定排水量

1日約　　　　　　m^3

排水人口 | 人 | 敷地面積 | m^2
着工予定日 | 年　　月　　日 | 完工予定日 | 年　　月　　日
変更前の確認年月日 | 年　　月　　日 | 変更前の確認番号 | 第　　　　　　　号

収入印紙

委任状

排水設備等計画確認の申請に関する権限を上記施工業者に委任します。
　　　　　年　　月　　日
氏名

確認通知書
　　　受領者氏名　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　年　　月　　日