様式第１号（第４条関係）

王寺町キャラクター使用承認申請書

年　　月　　日　　

王寺町長　　殿

申請者　住　　　所
団体等名称
代表者氏名　　　　　　　　　　　　
電話番号

次のとおり、王寺町マスコットキャラクターを使用したいので申請します。

使用対象物件		
使 用 分 類	広報補助 ・ キャラクター商品製作販売 ・ 
その他（　　　　　　　　　　　　　）	
使用（販売）開始
予定日	　　　　　　年　　月　　日頃	
使用内容（商品説明）		
販売予定価格		
販売方法及び見通し		
使用予定デザイン	商品に使用する場合のみ別紙添付	
担当者連絡先
（申請者と同一の場合、記入不要）		
添付書類	１　企画書（レイアウト、スケッチ、原稿等）
２　申請者の概要・現況
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　）